X
تبلیغات
علوم آزمایشگاهی دانشگاه آزاد اسلامی قم - بیماری تیروئید (فرستنده : منصوره وهاب زاده )
علوم آزمایشگاهی دانشگاه آزاد اسلامی قم
Laboratory science of Azad university of qom

فرستنده : منصوره وهاب زاده

بیماری تیروئید(1).

تیروئید غده ای است در گردن و جلوی نای که قوامی نرم دارد و از دو لوب تشکیل شده است که به وسیله قسمت

نازکی به هم متصل هستند.معمولا 12 تا 20 گرم وزن دارد و بسیار پرخون است.پشت آن چهار غده پاراتییروئید وجود

دارد که هورمون پاراتورمون را تولید می کنند که در تنظیم غلظت کلسیم بدن نقش دارد.


این غده دو هورمون مهم تری یودو تیرونین(تی 3) و تیروتوکسین(تی4) را می سازد که در رشد و نمو سلولهای

جنینی و همچنین تنظیم متابولیسم بدن در بالغین نقش بسیار دارند.

 

برای ترشح این دو هورمون ابتدا هورمون رها کننده(تی آر اچ) از هیپوتالاموس ترشح شده که باعث ترشح هورمون

تحریک کننده تیروئید(تی اس اچ) و این هورمون سبب ترشح این دو هورمون می شود.این زنجیره هورمونی دارای

تنظیم برگشتی منفی است به این معنی که اگر تی 3 و تی 4 زیاد ترشح شوند، ترشح تی آر اچ و تی اس اچ

کاهش می یابند و برعکس.

هر تغییر و مشکل در این زنجیره می تواند سبب بروز بیماریهای تیروئید شود.

معاینات مربوط به تیروئید

معاینه فیزیکی:

 با لمس تیروئید صورت می گیرد و طی آن باید اندازه، محل، قوام، درد داشتن به هنگام

لمس(تندرنس)، دارای ندول بودن یا نبودن(نودولاریتی) و سفتی آن مورد بررسی قرار می گیرد.

اندازه گیری هورمونها:

هورمون تی اس اچ هورمون بسیار حساسی در مقابل تغییرات تی 3 و تی 4 است و اندازه

گیری آن می تواند بسیار کمک کننده باشد.ایمونو رادیومتریک یکی از حساس ترین روشهای ارزیابی هورمونهاست

که بیشتر برای تی اس اچ و تی آر اچ استفاده می شود.

در صورت تغییر تی اس اچ باید هورمونهای تیروئید(تی 3 و تی 4) اندازه گیری شوند تا پرکاری از کم کاری تشخیص

داده شود.

هورمونهای تیروئید گرایش زیادی به اتصال به پروتئینهای خونی(تیروئید باندینگ گلوبولین) دارند و هنگام اندازه گیری

دو نوع هورمون اندازه گیری می شوند:هورمونها آزاد و هورمونهای توتال که مجموع آزاد و باند به پروتئین(تیروئید باندینگ گلوبولین یا تی بی جی) هستند.



هورمونهای توتال زمانی افزایش می یابند که تی بی جی افزایش یافته باشند مثل زمانی که استروژن زیاد شده

است مانند زمان: حاملگی، مصرف قرصهای ضدحاملگی، درمان جایگزینی هورمونی، مصرف داروی تاموکسیفن.

این هورمونها زمانی کاهش می یابند که تی بی جی هم کاهش یافته باشد مانند: سندرم نفروتیک

(یکی از بیماریهای کلیه) و افزایش آندروژن(هورمون مردانه)

 

در بیشتر مواقع اندازه تی 4 آزاد برای تشخیص تیروتوکسیکوز(پرکاری) کافی است اما شرایطی هم وجود دارد که

تی 3 هم باید اندازه گیری شود.

در بعضی شرایط کلینیکی استفاده از تی اس اچ به عنوان تست غربالگری جوابگو نخواهد بود و ممکن است باعث

اشتباه در تشخیص شود به طور مثال: در بیشتر مواقع کم کاری تیروئید باعث افزایش تی اس اچ می شود(خود تنظیمی منفی)

اما ممکن است ناشی از تومور در هیپوفیز باشد.یا کاهش تی اس اچ معمولا به دلیل تیروتوکسیکوز

است اما ممکن است به دلیل افزایش هورمون جفت در سه ماهه اول حاملگی یا بعد از درمان پرکاری تیروئید یا به

دلیل بعضی داروها مثل گلوکوکورتیکوئیدها و دوپامین باشد.

بنابراین تی اس اچ نباید به عنوان تست عملکرد تیروئید در افرادی که بیماریهای مشکوک هیپوفیزی دارند، استفاده

شود.

اولترا سوند:

اکثرا به عنوان تست تشخیص نودولها در تیروئید استفاده می شود.

 بیماریهای تیروئید:

 

تیروتوکسیکوز:

 

 به معنی افزایش هورمونها تیروئیدی است و با پرکاری تیروئید(هایپرتیروئیدی) تفاوت دارد.با این حال

بیشترین دلیل تیروتوکسیکوز، هایپرتیروئیدی است.

بیماری گریوز:

 

 80-60% تیروتوکسیکوز را تشکیل می دهد و هر چه برداشت ید بیشتر باشد این بیماری نیز بیشتر

شیوع دارد.این بیماری معمولا در بالغین به خصوص افراد بین 50-20 سال وجود دارد.

علائم آن به ترتیب شیوع عبارتند از: افزایش فعالیت و بی قراری و اختلال تکلم، عدم تحمل گرما و عرق کردن،

افزایش نبض، خستگی و بی حالی، کاهش وزن با افزایش اشتها، اسهال، افزایش حجم ادرار، کاهش میل جنسی و

کاهش سیکل قاعدگی.

علائمی که توسط پزشک دیده می شوند: افزایش ضربان قلب، لرزش، گواتر(بزرگ شدن غده)، پوست گرم و

مرطوب، ضعف عضلانی،و...

درمان آن چند راه دارد:

داروهای ضد تیروئید مانند:پروپیل تیویوراسیل، کاربی مازول و متی مازول.که تفاوت این داروها در دوز و مدت زمان

مصرف است.عوارضی هم دارند که باید دقت شود، مثلا: راش پوستی، تب و درد مفصلی.در موارد کمتر ممکن است

باعث هپاتیت و سندرم شبه لوپوس و...شود.

ید رادیو اکتیو که بافت تیروئید را تخریب می کند.

برداشتن قسمتی از تیروئید.

پروپرانولول و یا آتنلول هم قبل از اینکه داروهای ضد تیروئید اثر کنند برای کاهش تعریق و ضربان و نبض مفید هستند.

 کم کاری تیروئید (هیپو تیروئیدی)

 

 کم کاری تیروئید چیست؟

هیپو تیروئیدی یا کم کاری تیروئید (غدد تیروئید کم فعال) زمانی اتفاق می افتد که غده تیروئید میزان هورمون تیروئید کمتر از حد طبیعی تولید کند. نتیجه این اتفاق کاهش بسیاری از فعالیتهای بدن است. گرچه کم کاری تیروئید می تواند موقتی باشد، ولی معمولاً یک وضعیت دائمی است. برخی مطالعات نشان می دهند که 10 درصد زنان و 3 درصد مردان کم کاری تیروئید دارند.

نشانه های هیپوتیروئیدی چیست؟

در مراحل ابتدایی ممکن است علائم کمی بروز کند چرا که بدن توانایی جبران نسبی غده تیروئید از کار افتاده را با افزایش تحریک آن دارد. این مسئله بسیار شبیه فشار دادن پدال گاز برای حرکت با سرعت قبلی در وقتی که ماشین از تپه بالا می رود است. به هرحال به دلیل آنکه تولید هورمون تیروئید کاهش یافته و متابولیسم بدن کند شده است نشانه های مختلفی می تواند بروز کند.

- خستگی فراگیر

- خواب آلودگی

- فراموشکاری

- مشکلات یادگیری

- ناخن و موی خشک و شکننده

- پوست خشک و خارش دار

- صورت پف آلود

- یبوست

- ناراحتی عضلات

- اضافه وزن و احتباس ادراری

- جریان قاعدیگی سنگین یا غیر طبیعی

- افزایش فراوانی سقط

- افزایش حساسیت به داروها

 علل هیپو تیروئیدی چیست؟

هیپوتیروئیدی خود ایمنی

دستگاه ایمنی بدن می تواند واکنشی در غده تیروئید ایجاد کند که باعث کم کاری تیروئید می شود و اکثر اوقات باعث گواتر می گردد (بزرگی تیروئید). دیگر بیماریهای خود ایمنی ممکن است همراه با این اختلال بوده و سایر اعضای خانواده نیز دچار این حالت باشند.

 

 درمان با ید رادیو اکتیو

هیپو تیروئیدی به میزان زیادی پس از استفاده از ید رادیواکتیو به عنوان یک هدف درمانی برنامه ریزی شده برای پر کاری تیروئید اتفاق می افتد.

 

شروع خودبخودی

ممکن است بدون علت واضحی تولید هورمون تیروئید کاهش پیدا کند.

جراحی تیروئید

هیپوتیروئیدی می تواند به علت جراحی بر روی غده تیروئید بخصوص زمانی که بیشتر غده برداشته می شود اتفاق بیفتد.

داروها

لیتیوم، دوز بالای ید، و آمیودارون می توانند باعث هیپو تیروئیدی شوند.

التهاب تیروئیدی تحت حاد

التهاب دردناک تیروئید که علت آن نامشخص است می تواند پس از یک دوره بیش فعالی (هیپر تیروئیدی) باعث هیپوتیروئیدی شود. گرچه هیپوتیروئیدی معمولاً موقتی است ولی در درصد کمی از موارد می تواند دائمی شود.

التهاب تیروئید پس از زایمان

مدت کوتاهی پس از زایمان ممکن است تیروئید وارد یک دوره هیپرتیروئیدی و به دنبال آن هیپو تیروئیدی شود و اکثراً پس از آن به عملکرد طبیعی خود باز می گردد.

 

 وضعیت های مادرزادی

نوزاد ممکن است با میزان ناکافی بافت تیروئید یا نقص آنزیمی که اجازه تولید طبیعی هورمون تیروئید را نمی دهد متولد شود. اگر این وضعیت به سرعت درمان نشود ممکن است عقب ماندگی رشد جسمی یا آسیب ذهنی (کرتینیسم) اتفاق بیفتد.

هیپوتیروئیدی هیپوفیزی

 هر بیماری تخریب کننده غده هیپوفیز می تواند باعث آسیب رسیدن به سلول هایی شود که هورمون تحریک کننده تیروئید ترشح میکنند.  این هورمون، تیروئید را تحریک به تولید میزان طبیعی هورمون تیروئید می کند. این یک علت بسیار نادر هیپوتیروئیدی است.

 

هیپوتیروئیدی چگونه تشخیص داده می شود؟

نشانه های مشخص کننده و علائم فیزیکی که می توانند به وسیله یک پزشک تشخیص داده شوند می توانند نشانه ای از هیپوتیروئیدی باشند. اما به هر حال این وضعیت می تواند بسیار کند پیش برود تا جایی که بسیاری از بیماران متوجه نمی شوند که بدنشان تغییر کرده است و بنابراین انجام تستهای آزمایشگاهی به شدت برای تأیید تشخیص و تعیین علت هیپوتیروئیدی اهمیت دارد.

آزمایش هورمون تحریک کننده تیروئید (TSH)

سطح افزایش یافته هورمون TSH در خون تقریباً یک نشانگر دقیق از هیپو تیروئیدی اولیه (غیر هیپوفیزی). تولید این هورمون هیپوفیزی زمانی که تولید هورمون غده تیروئید حتی به میزان جزیی کم شده باشد افزایش می یابد.

سایر آزمایشات

T4 آزاد (تیروکسین) هورمون تیروئید فعال در خون. بسیار مهم است که به خاطر داشته باشید که در خون افراد طبیعی دامنه ای از هورمون T4  درست مثل دامنه قد و وزن وجود دارد که محدوده طبیعی تلقی می شود و مقدار هورمون تیروئید برای جمعیت عمومی امکان دارد که برای یک فرد خاص مناسب نباشد.

پادتن های ضد تیروئید ? احتمال وجود التهاب تیروئید خود ایمنی را که می تواند عامل هیپوتیروئیدی باشد نشان می دهند.

 

یک پزشک عمومی می تواند تشخیص هیپوتیروئیدی را بگذارد اما غالباً به کمک یک متخصص غدد، پزشکی که در بیماریهای تیروئید تخصص دارد، نیاز می شود.

 

هیپوتیروئیدی چگونه درمان می شود؟

هیپوتیروئیدی با یک درمان تک دوز روزانه لووتیروکسین که به صورت قرص داده می شود درمان
می گردد. یک پزشک با تجربه می تواند دوز و شکل صحیح را برای بازگشت تیروئید به وضعیت طبیعی تجویز نماید. در بیماران مسنی که بیماریهای زمینه ای ماند بیماری قلبی دارند معمولاً دوز پایین دارو شروع می شود در حالیکه در بیماران جوان و سالم دوز کامل درمانی به یکباره جایگزین می شود. هورمون تیروئید در بدن بسیار کند عمل می کندو بنابراین چند ماه پس از شروع درمان طول می کشد تا درعلایم بهبودی مشاهده  شود.

 

 

از آنجا که بسیاری از موارد هیپوتیروئیدی، دائمی و اغلب پیشرونده هستند ضروری است که درمان این وضعیت در طول زندگی فرد ادامه پیدا کند. اندازه گیری دوره ای سطح TSH  و وضعیت بالینی برای اطمینان از اینکه دوز مناسب تجویز شده است ضروری است چرا که ممکن است نیاز به تعدیل دوزهای درمانی در زمانهای مختلف وجود داشته باشد. تعدیل مطلوب برای هورمون تیروئید حیاتی است چرا که بدن بسیار حساس به تغییرات حتی جزیی هورمون تیروئید است. قرصها در 10 قدرت مختلف تولید می شوند و ضروری است که آنها را در هر روز به طور ثابتی دریافت نمود.

دوزی از هورمون تیرویی که کم باشد ممکن است نتواند از بزرگ شدن غده پیشگیری کند و باعث پایدار ماندن نشانه ها همراه با افزایش سطح کلسترول خون شود که به نوبه خود می تواند خطر تصلب شرایین و بیماری قلبی را افزایش دهد. دوزی از هورمون تیرویی که خیلی زیاد باشد می تواند باعث بروز نشانه های هیپر تیروئیدی شود و بار اضافی بر روی قلب ایجاد کرده و منجر به افزایش خطر بروز پوکی استخوان گردد. 

بسیار مهم است که دوز دارو در زنانی که تصمیم به باردار شدن دارند به خوبی تنظیم شود چرا که هیپوتیروئیدی می تواند بر رشد و نمو جنین تأثیر بگذارد. غالباً در طی حاملگی جایگزینی هورمون تیروئید تغییر میکند و بنابراین مراقبت بیشتری لازم است. داروها و مکملهای مختلفی (خصوصاً آهن) می توانند مشخصاً بر جذب هورمون تیروئید تآثیر بگذارند و بنابراین سطح هورمون نیاز به مراقبتهای بیشتری در طی بیماری یا تغییر داروها دارد.

هورمون تیروئید برای کارکرد و نمو طبیعی مغز در جنین و نوزاد حیاتی است و شیرخوارنی که به درمان جایگزین با هورمون تیروئید نیاز دارند نباید با محلولهای مایع در بازار درمان شوند، چرا که هورمون فعال ممکن است پس از حل شدن خراب شود و نوزاد هورمون تیروئید کافی دریافت نکند. به جای آن شیرخواری که هیپوتیروئیدی دارد باید به وسیله شکستن قرص به اندازه صحیح و سپس حل نمودن آن در یک قاشق چایخوری مایع درمان شود. مدیریت مناسب در درمان هیپوتیروئیدی نیاز به مراقبت پیوسته توسط یک پزشک مجرب دارد.

 

اموزش به بیمار با کم کاری تیرویید

1.    به بیمار اموزش دهید که خستگی بیش از حد و ریزش مو و پوست خشک وگرفتگی صدا واز بین رفتن میل جنسی نشانه های کم کاری تیروئید میباشد

2.علایم خفیف کم کاری تیرویید از قبیل خستگی درد عضلانی و گیجی ممکن است از نظر بیمار یا خانواده به عنوان فرایند طبیعی سالمندی تلقی شود

3.طی درمان باید مراقب تداخل هورمونهای تیروییدی با سایر داروها باشید هورمونهای تیروییدی ممکن است باعث افزایش گلوکز خون شوند بنابراین لازم است دوز انسولین یا داروهای ضد دیابت تنظیم شود

4. بیمار باید در فعالیتها در محدوده توانایی اش برای جلوکیری از عوارض بی حرکتی شرکت کند.

.5ر بیماران مبتلا به کم کاری تیرویید  به علت تغییر وضعییت دفع وسوخت و ساز مواد تضعیف وضعیت تنفسی  و کاهش  سرعت متابولیسم تجویز داروها باید با رعایت کامل احتیاط انجام شود.

.6بیمار باید برای کاهش لرز از پتو و لباس اضافی استفاده کند از به کار بردن بالشتکهای گرماده یا پتوهای برقی خودداری شود زیرا خطر گشاد شدن عروق محیطی و به دنبال ان اتلاف بیشتر گرمای بدن و احتمال بروز کلابس عروقی افزایش می یابد.

7..پس از درمان موقیت امیز کم کاری تیرویید وبهبود علایم بعضی از بیماران با یاداوری پیشرفت و تشدید علایم دچار افسردگی یا خشم می شوند باید بیمار و خانوادهاش اگاه باشند که علایم و ناتوانی در تشخیص امری شایع است و قسمتی از سیر بیماری کم کاری تیرویید را تشکیل می دهد . گاهی اوقات بیمار وخانواده اش در ارتباط با مسایل و واکنشهای هیجانی به کمک و مشاوره نیاز پیدا می کنند.

8.بیما باید چگونگی مصرف داروها و نیز اثرات مثبت و عوارض جانبی انها را به طور کامل بداند و در صورت بروز مشکل به پزشک خود مراجعه کند.

 9.صرف داروهای تجویز شده را حتی پس از رفع علایم ادامه دهید.

10.بیمار وخانوادهاش معمولا نسبت به تغییرات ناشی از کم کاری تیرویید بسیار نگران هستند پرستار به انها اطمینان می دهد که بسیاری از علایم پس از بهبود از بین میرود.

11.لزوم انجام ازمایشات دوره ای  و نشانه های مصرف کمتر یا بیشتر از حد مورد نیاز داروها را بدانید ودر صورت بروز مشکل با پزشک مشورت کنید.

12.رژیم غذاتی مناسب برای کاهش وزن و پیشگیری از عوارض رژیم کم کالری سرشار از فیبر مثل سبزیجات و با مایعات فراوان است.

13.به بهداشت و اجتناب از عفونت والودگی اهمیت فراوان دهید.  

چک کردن علایم حیاتی برای بررسی نبض وکاهش درجه حرارت وافزایش وزن بدون دریافت غذا

به بیمار گفته شود اگر کم کاری تیروئید پیشرفت کند واکنشهای عاطفی کُند وعملکرد داروهای ارام بخش و    خواب آور افزایش  می یابد

 بیمار را به تنفس عمیق و سرفه تشویق کنید

  داروهای خواب اور با احتیاط مصرف شود

بیمار را به انجام فعالیتهائی  که در محدوده تحمل اوست تشویق کنید

Top of Form

Bottom of Form

 چه علامت کلیدی ممکنست اتیولوژی بزرگ شدگی تیرویید باشد؟

عملاٌ ندولها چطور باید کنترل شوند ؟

در بزرگ شدگی ندولار تیرویید چه علائمی ظن و شک را به سرطان افزایش می دهد ؟

 

گواتر بسط و افزایش غده تیرویید هم بصورت فیزیولوژیک و یا پاتولوژیک است و ممکنست بصورت منتشر بزرگ شده یا ندولار باشد. شایعترین عامل بزرگی منتشر غده تیرویید در جامعه گواتر فیزیولوژی است . عوامل دیگر شامل خودایمنی، فقدان ید،داروها، اختلال در تولید هورمون و  عوامل گواترزا هستند .  عوامل بزرگ شدگی ندولار غده تیرویید شامل ندول تک،گواتر چند ندولی تیرویید،کیستهای بی خطر و بدخیمی ها است . سازمان جهانی بهداشت سیستم رتبه بندی برای گواتردارد

 

تشخیص بزرگ شدگی غده تیرویید :

 

عمدتا بزرگ شدن غده تیرویید  بدون درد و عموماٌ ظاهر آن علامت کلیدی است . اگرچه ممکنست تولید علائم انسدادی از قبیل اختلال در بلع،مشکل در نفس کشیدن یا گرفتگی صدا بکند .از دیگر فاکتورهای خطر مصرف داروها چه داروهای بدون نسخه (OTC) و چه داروهای حاوی ید است . شکل غده،اندازه آن،حرکت،قوام،گسترش به پشت جناغ و وجود ندولها باید مشخص شود . نشانه ها و علائم کاهش یا افزایش فعالیت تیرویید باید  ثبت شوند . همینطور وجود انحراف در نای،  بزرگ شدن غدد لنفاوی گردن یا صدای غیر عادی .  معاینه گواترغالباٌ سرنخی برای تشخیص اتیولوژی می دهد . برای مثال بزرگ شدگی منتشر باصدای غیر عادی دال بر بیماری گریوز است . بزرگ شدگی دردناک غده تیرویید نشاندهنده تیرویید ویروسی یا هموراژی در داخل گره تیرویید است اما ندرتاٌ ممکن است باسرطان تیرویید نیز مرتبط باشد . تستهای عملکرد تیرویید (TFI) شامل TSH سرم و تیروکسین آزادارزیابی بیوشیمیایی تیروییداست. آنتی بادیهای تیرویید پراکسیداز (TPO) نشاندهنده عامل خودایمنی است . اگر در خانواده سابقه سرطان قسمت میانی تیرویید یا نئوپلازی غدد درون ریز چندگانه ( MEN) تیپ 2 یا علائم و نشانه های دستگاه گوارش وجود دارد  کلسی تونین سرم باید اندازه گیری شود . اگر در آزمایش علائم انسداد یا بزرگ شدگی به پشت جناغ وجود داشته باشد،X-ray قفسه سینه ممکنست مفید باشد .

   

درمان بزرگ شدگی منتشر غده تیرویید

 

بزرگ شدگی غده تیرویید بصورت فیزیولوژیک  ندرتاٌ نیازمند مداخله است زیرا بیماران اوتيروييد بوده و باید به ایشان اطمینان دادکه بیماری خودبخود بهبود پیدا می کند. بیماری گریوز عمدتاٌ سه گزینه درمان داردکه به درمان با آنتی تیرویید موسوم است (کربی مازول یا پروپیل تیوراسیل در یک گام ورژیم جایگزینی )استفاده از ید رادیواکتیو یا جراحی . مطالعات نشان داده است که تقریباٌ 51%  از بیماران مبتلا به بیماری گریوز با پی گیری بطور متوسط  21 ماه بعد از درمان با اتیونامیدعود بیماری داشتند و در صورتی که عامل بیماری ندولار باشد،همه بیماران عود را خواهند داشت .  ید رادیواکتیو سالمترین و مو رترین درمان دربیماری گریوز  است .  جراحی یک انتخاب در بیمارانی است که خواهان آن هستند که تحت عمل جراحی قرار گیرند . بیمارانی که موافق با مصرف دارو نیستند و بیمارانی که عود داشته یا آنهایی که بزرگ شدگی وسیع با علائم و نشانه های انسداد دارند. 

  

بزرگ شدگی ندولار تیرویید :

 

  مطالعهFramingham نشان داده که شیوع ندولهای تیرویید در بیماران بالای 60 سال به ترتیب 3% و 1% برای ندولهای تکی و چند تایی است . این مطالعه همچنین نشان داده که شیوع سالانه ندولهای تیرویید 1 در 1000 نفر بود و ندولی که به یکباره شکل گرفته،خوش خیم است و برای زمان طولانی باقی می ماند . ندولهای قابل لمس تیرویید به ترتیب در 8 % و 3/5% از مردان و زنان بالغ در شمال شرق انگلستان و 7-4 % افراد در ایالت متحده شناسایی شده اند . عموماٌ ندولها درسونوگرافی تیرویید شناسایی می شوند و از اینرو اولتراسوند به دلیل حساسیت بالا به عنوان یک ابزار غربالگری مطرح است . این روش ممکن است در شناسایی ندولهای تکی یا چند تایی استفاده شود . اگر علائم و نشانه های فشار و انسداد یا گسترش به پشت جناغ وجود داشته باشد،جراحی ضروری است . جراحی یک انتخاب در بیمارانی است که خواهان آن هستند که تحت عمل جراحی قرار گیرند . بیمارانی که موافق با مصرف دارو نیستند و بیمارانی که عود داشته یا آنهایی که بزرگ شدگی وسیع با علائم و نشانه های انسداد دارند. 

 

اگر FNA تایید یک ندول کیستیک یا خوش خیم را بکند،معقولانه است که درمان آن محافظه کارانه باشد . اما بایدبه بیمار آگاهی داد که امکان ایجاد هموراژی یا پارگی داخل کیست یا پیشرفت بیماری به سمت بزرگ شدگی چند ندولی وجود دارد. اگر به بدخیمی مظنون باشیم یا بوسیله سیتولوژی با استفاده از  FNA این بدخیمی تایید شده باشد،شکافتن و درآوردن غده تیرویید بوسیله جراحی باید به عنوان بهترین اقدام در نظر گرفته شود .

  

 

درمان ندولها و بزرگ شدگی چند ندولی تیرویید :

 

علیرغم این حقیقت که عمده ندولهای تیرویید خوش خیم هستند،  معاینات بیشتر برای جلوگیری از 5% ریسک بدخیمی بیماران با ندولهای غالب در بزرگ شدگی چند ندولی یا تک ندولی غده تیرویید نیاز است . به منظور کنترل مناسب در این بیماران،آزمایش پیش از عمل جراحی،  شامل FNA،به منظور شناسایی مورفولوژیک باید انجام شود . این حساسترین روش تمایز ندول خوش خیم از بدخیم است . در جراحی حدود نیمی از بیماران با ندولهای تکی واضح دارای گواتر چند ندولی تیرویید هستند . اولتراسوند یک روش حساس در تعیین سایز ندول و تعیین کیستی یا جامد بودن ندول است . ممکن است کیستها پر از مایعی باشند و از اینرو خوش خیم یا پیچیده هستند که ممکن است زمینه را برای بدخیمی مهیا کند . اسکن تیرویید با ید 131 یا ید 125 اطلاعاتی در مورد عملکرد ندولها می دهد . نقاط سرد نواحی بدون عملکرد غده تیرویید هستند و ممکن است دال بر بدخیمی باشد . درحالیکه نقاط گرم اغلب تورم خوش خیم تیرویید،بزرگ شدگی چند ندولی غده تیرویید یا بیماریPlummer هستند .با اینحال اسکنهای ایزوتوپ شاخص قابل اعتمادی برای بدخیمی نیستند . ثابت شده اولتراسوند با قدرت تفکیک بالا یک روش حساس برای شناسایی ندولهای غیر قابل لمس تیروییداست. این مسئله منجر به افزایش روزافزون تعداد بیمارانی شده که تحت مراقبتهای ثانویه قرار می گیرند . اطلاعات در مورد معنی داربودن و پیش آگهی بدخیمی تمایز یافته تیرویید در ندولهای غیر قابل لمس کم است و هیچ توافقی درمورد سایزمناسب جهت بیوپسی FNA وجود ندارد.معیار اولتراسونوگرافی از جمله سفتی،هیپواکوژنیسیته و کلسیفیکه شدن بین ندول ممکن است انتخابی برای FNA بدهد اما ممکن است برای تشخیص قابل اعتماد نباشد و سیتولوژی ممکن است مشکل تفسیرداشته باشد. در این وضعیتهای بالینی  ممکن است مشاهده تنها راهکار باشد .

  

سرطان تیرویید :

 

سرطان تیرویید بندرت رخ می دهد،اما علیرغم این مسئله بیش از 90% از تومورهای غدد درون ریز را سرطان تیرویید تشکیل می دهد . شیوع سالانه 10-1 نفر در هر 100000 نفر و 4-2 برابر در زنان است . چهار نوع بافت شناسی عمده در جدول 2 شرح داده شده است .

در مطالعات مبتنی بر جمعیت میکروآدنوم پاپیلار تیرویید در 36-4 % از اتوپسی بالغین که اکثراٌ در زنان متوسط گروه سنی 44 سال یافت می شود . هیچ مدرکی که ارتباط بین درمان باید رادیواکتیو و پیشرفت سرطان تیرویید در بالغین را نشان دهد،  وجود ندارد . سرطان خانوادگی قسمت میانی تیرویید از وراثت ژن موتاسیون یافته RET انکوژن در میان حدود 20% ازمبتلایان به سرطان وجود دارد . (MEN2)  تومور غدد درون ریز چندگانه تیپ 2ترکیبی سرطان خانوادگی قسمت میانی تیروییدوتومورهای ارگانهای غدد درون ریز دیگر از قبیل فئوسیتوکروماهیپرپلازی پاراتیرویید یا آدنوما است . در بیماران مبتلا به سرطان تیرویید ممکن است ندول تک،یک ندول غالب در گواتر چند ندولی پایدار یا نشانه ها و علائم متاستاز از قبیل درد استخوان وجود داشته باشد .ریسک فاکتورها که مرگ و میر را افزایش می دهند شامل سن،وجود متاستاز،خصیصه های رشد تومور و تیپ سلول هستند. رد کردن سرطان دراکثریت بیماریهای ندولار مهم است . شیوع سرطان در بیمارانی که ظواهر مشکوک نشان داده شده در جدول 3 را دارا باشند،زیاد است و معمولاٌ نیاز به معاینات بیشتر و FNA  است .

 مطالعات متعددی حساسیت و اختصاصیت بالا را برای روش FNA در تشخیص تومورهای

بدخیم تیرویید نشان داده است . متوسط حساسیت 86% و متوسط اختصاصیت 92% در مراکز بزرگ بود . در سریهای بزرگی از بیوپسی FNA تقریباٌ 70%

موارد خوش خیم،4% بدخیم و 26% مشکوک بودند (که از این موارد30-10% موارد نهایتاٌ

سرطان بدخیم بودند).اولتراسوند تیرویید ممکن است برای تشخیص ندول غالب در گواتر چند

ندولی مفید باشد(عیناٌریسک در ندول تکی تیرویید)اگرچه این در ارزیابی اولیه ندولهای

تیرویید توصیه نمی شود . بیماران با پاتولوژی خوش خیم می توانند مطمئن باشند و جهت کسب اطمینان مجددبیوپسیFNA سه ماه بعد تکرار

می شود. افراد با علائم و نشانه های انسدادی یا اوتيروييد  چند

ندولی نیازمند تحقیقات بیشتر با آزمایشات حجم ریزش از دریچه و اسکن پرتونگاری مقطعی(CTscan)

 هستند. ید رادیواکتیو و شکافتن و بیرون آوردن غده تیرویید بوسیله جراحی برای تسکین علائم

مفیدند و تشخیص دوره ای عملکرد تیرویید هر سه تا پنج سال به دلیل ریسک پرکاری سمی غده تیرویید به مدت طولانی مفید است.  از نظر سیتولوژی گره های بدخیم بزرگتر از یک سانتیمتر احتیاج به خارج کردن کلی غده تیرویید را دارد. در بیمارانی

که مشکوک هستند یا در سیتولوژی مکرر غیر قابل تشخیصند،برداشتن قسمتی از تیرویید

توصیه می شود . ندولهای مشکوک محتوی سلولهای فولیکولار و مقدار کمی کلوئید هستند که

از نظر سیتولوژی مشکوک بین آدنوما یا کارسینوما هستند و برداشتن قسمتی از تیرویید

برای تشخیص پاتولوژی نیاز است. سطوح تیروگلبولین سرم در تشخیص اولیه عود یا متاستاز

سرطان فولیکولار یا پاپیلار بعد از درمان استفاده می شود،اما نقشی در تشخیص ندارند.

متعاقب شکافتن و بیرون آوردن غده تیرویید بوسیله جراحی واستفاده از ید رادیواکتیو،درمان با تیروکسین برای پایین آوردن مقدار TSH سرم به زیر مقدار

نرمال یا غیر قابل شمارش برای کاهش ریسک عود نیاز است.

     

نکته های ضروری

آزمایش بزرگی غده  غالبا سرنخی برای تشخیص اتیولوژی می دهد . برای مثال بزرگ شدگی منتشر غده تیرویید،بزرگ شدگی ثابت باصدای غیر طبیعی دال بر بیماری گریوز است . بزرگ شدگی دردناک ممکن است نشاندهنده تیرویید ویروسی یا هموراژی در داخل گره تیرویید باشد اما ندرتاٌ ممکن است در ارتباط باسرطان تیرویید باشد .

بزرگ شدگی تیرویید بصورت فیزیولوژیک  ندرتاٌ نیازمند مداخله است . چنین بیمارانی euthyroid هستندو باید اطمینان یابند. بیماری گریوز عمدتاٌ سه گزینه درمان دارد . درمان با آنتی تیرویید (کربی مازول یا پروپیل تیوراسیل در یک گام و جایگزین کردن یا دستور رژیم پلکانی)ید رادیواکتیو یا جراحی . نشان داده شده که ید رادیواکتیو  سالمترین و مو ثرترین درمان است .

اگرچه عمده ندولهای تیرویید خوش خیم هستند،معاینات برای کنارگذاشتن 5% ریسک بدخیمی بیماران با ندولهای غالب در بزرگ شدگی چند ندولی یا تک ندولی غده تیرویید نیاز است . اولتراسوند یک روش حساس در تعیین سایز ندول و تعیین ندول کیستی یا جامد است . کیستها می توانند پر از مایع باشند و از اینرو خوش خیم یا پیچیده هستند که ممکن است زمینه را برای بدخیمی مهیا کند .

در بیماران مبتلا به سرطان تیرویید ممکن است بصورت ندول تک،یک ندول غالب در بزرگ شدگی چند ندولی پایدار و بادوام برای مدت زمان طولانی یا نشانه ها و علائم متاستاز از قبیل درد استخوان وجود داشته باشد .مهمترین نکته رد احتمال سرطان در بیماری ندولار عمومی است .

   

  

 

 



ارسال توسط سید معین سیحون
آخرین مطالب

پیج رنک

آرایش